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北戴河新区打击欺诈骗保小知识


医保基金是老百姓的“治病钱、救命钱”,是医疗保障制度可持续发展的生命线,维护基金安全打击欺诈骗保是一项政治工程、民心工程。北戴河新区人社局以“2020年打击欺诈骗保宣传月”活动为契机,把打击欺诈骗保、维护基金安全作为一项重要任务常抓不懈,以“零容忍”的态度进一步加大医疗保险反欺诈工作力度,全面形成高压态势。同时,在宣传方面持续发力,进一步强化定点医药机构守法意识,并引导广大群众正确认识并主动参与基金监管,切实提高人民群众的满意度、幸福感和安全感。


知识一:定点医药机构类别有哪些?

★定点医药机构分为:
      定点医疗机构(住院定点医疗机构、门诊定点医疗机构、门诊统筹定疗机构、生育定点医疗机构、离休人员医疗保障定点医疗机构)和定点零售药店。
知识二:定点医药机构提供的医疗保障服务有哪些?
★定点医疗机构提供的医疗保障服务:
       1.根据参保人员病情提供合理、必要的医疗服务。
       2.主动向参保人员出具医疗费用详细单据及相关资料,向参保人员宣传医疗保障政策,提供咨询、处理投诉。
       3.保证参保人员知情同意权,参保人员住院期间发生的各项费用,须由个人全部负担及有限价要求的,应事先征得参保人员同意。
       4.充分利用参保人员在其他医疗机构所做的辅助检查结果,避免不必要的重复检查。
       5.参保人员因卡证或各种程序、网络等问题不能正常持卡就医的,应帮助沟通、协助解决。
       6.参保人员需跨年度住院,应按照医保部门年度结转安排,为其办理中途结算手续,不得强制要求其出院。
       7.对于病情稳定的门诊慢性病(特殊疾病)参保人员,可按规定提供长处方服务。
      8.协助异地就医人员办理手续,手续不全的及时告知。
      9.对医疗救助对象,应当落实有关医疗惠民政策,按规定减免相关费用,合理开展医疗服务,提供基本医疗保险、大病保险和医疗救助的直接结算服务。

★定点零售药店应提供的医疗保障服务:
       1. 为参保人员提供货真价实的药品。
       2. 主动向参保人员出具药品费用详细单据。
       3. 咨询服务。
  知识三:定点医药机构严重违规行为有哪些?
★定点医疗机构严重违规行为:
        1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式,虚构医疗服务“假住院、假就诊、挂名住院等骗取医疗保障基金。
        2.致使参保人员不能正常享受医疗保障待遇,
       主要方式有:
①拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医;
②拒收、推诿参保人员;要求未达到出院标准的参保人员出院;
③将医疗保障范围内项目转换为自费或要求住院参保人员到门诊缴费、药店购药等。
★定点零售药店严重违规行为:
       1.伪造虚假凭证,或盗刷医疗保障身份凭证。
       2.为参保人员刷卡兑换现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品。

知识四:哪些欺诈骗保行为可以举报?
★定点医疗机构哪些欺诈骗保行可举报:
       1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医保基金的;
       2.为参保人员提供虚假发票的;
       3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;
       4.为不属于医保范围的人员办理医保待遇的;
       5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;
       6.挂名住院的;
       7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的。
        案例1:XX市XX医院以“免费”为幌子接送健康老人住院,病人是演的,病床是空的,病历是假的,以此骗取医保基金,以为“天上掉馅饼”,最终锒铛入狱。
        案例2:XX市XX卫生院联合不法分子聚敛医保卡,虚构诊断,虚开药品,虚假备案,被取消医保定点资格,并移送司法机关。
★定点零售药店哪些欺诈骗保可举报:
        1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金和购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;
       2.为参保人员串换药品、耗材物品等骗取医保基金支出的;
       3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;
       4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。

★参保人员哪些欺诈骗保行为可举报:
       1.伪造假医疗服务票据,骗取医保基金的;
       2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;
       3.非法使用医疗保障身份凭证套取药品耗材等倒买倒卖非法牟利的。
        案例:参保人XX从药贩子手中购买住院假发票并返回参保地报销,以诈骗罪依法处置。
知识五:举报形式有哪些?
      1.实名举报,是指提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。
      2.匿名举报是指不提供真实身份的举报行为。
知识六:举报线索提供多久后能有反馈和办理?
        对于要求反馈并有可靠联系方式的举报线索,接到举报后15个工作日内反馈,对符合受理范围的举报案件,医疗保障部门在此期限内需提出是否受理的意见;对不属于受理范围的实名举报案件,告知举报人不予受理的意见并说明原因。对属于受理范围的举报案件,医疗保障部门自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,视情况可以延长至3个月内办结。特别重大案件原则上不超过6个月。


举报电话
秦皇岛市:0335-3963110
北戴河新区:0335-3592629



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